安徽正式推广天长模式，但真能推吗？

日期：2018/6/5

5月8日，安徽省人民政府办公厅印发了《2018年综合医改重点工作及任务清单》（以下简称《清单》），《清单》把“推广县域医共体建设天长模式”作为“提升县域医共体建设水平，构建具有安徽特色的农村分级诊疗新模式”在“巩固现有医改成果”中列为第一位的第一项任务摆在最为重要的位置。

不久前，国务院表彰的全国38个公立医院综合改革先进地区，其中也包括安徽省天长市。5月11日，国务院政策例行吹风会上，国家卫健委副主任王贺胜还特别点名了福建省三明市、安徽省天长市、湖南省株洲市和甘肃省庆阳市四个地区进行表扬。王贺胜表示，这些先进地区的经验在全国具有重要的推广价值。他认为，安徽天长市探索建立的县域医疗服务共同体，实现了分级转诊、减轻患者负担、减支医保基金的目的。 

因此，安徽省下硬茬对近年来改革成型的有效做法，持续巩固完善，全面推广实施天长医共体模式，筑牢安徽医改样板，讲好安徽医改故事，也在情理之中。

其实，早在2017年3月，时任安徽省省长的李国英就带领有关部门赴天长市调研，准备把天长模式在全省推广，希望让“盆景”变成“风景”。

从《清单》看，安徽这次全面推广实施天长医共体模式，主要列出了三项任务：

一是实行医保基金按人头总额预算包干支付，实现全省县（市、区）全覆盖；前三批试点县每县至少建成1个人财物统一管理的紧密型县域医共体。支持社会办医疗机构参与医共体建设。

二是整合县乡两级药品采购平台，建设医共体中心药房，完善县乡村一体化药品供应保障体系。

三是建设县域健康信息平台，确保实现紧密型医共体内诊疗信息联通共享。

不可否认，安徽这次提出的全面推广实施天长医共体模式三项任务很接地气，一定是经过医共体建设实践后得出来的不可多得的“经验”结晶。

为什么这么说呢？因为要实现天长医共体县乡村“一条心”，县域内“大小医院一个碗里吃饭”的目标，必须实行医保基金按人头总额预算包干支付，让医共体牵头医院统一管理，必须彻底改革人事分配制度，实现人财物由医共体牵头医院统一管理，也就是建成紧密型县域医共体。必须打破最最基本的两个“障碍”，一个是药品目录不统一，另一个是诊疗信息不连通，所以这次安徽提出整合县乡两级药品采购平台，完善县乡村一体化药品供应保障体系。 建设县域健康信息平台，确保实现紧密型医共体内诊疗信息联通共享。

必须肯定，安徽这次在全省全面推广实施天长医共体模式，是做出了积极的政策安排，但还必须承认，仅仅做到以上三点还不够，仅仅只能算实现县乡村“一条心”的必要条件而不是充分条件。距离实现医疗卫生服务从以治病为主转变为以健康促进为主还有很远的路要走，而且按照“县域医共体”这种路子走下去，能不能实现，也还是一个大问题。

为什么这么说呢？

一是按照国家对县镇村医疗卫生机构的功能定位看，他们承担的职能任务不同，因此功能也不同。让功能任务不同的三级医疗机构“一条心”，难。国家规定，农村三级医疗卫生服务网络，以县级医院为龙头，以乡镇卫生院和村卫生室为基础。

县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

按照这一规定，县级医院主要是“诊治疾病”，其生存的法则就是多收治病人；乡镇卫生院和村卫生室是防治结合，其生存法则“凑合着防”并“凑合着治”。没有一个“好”的利益分配机制，不能解决防与治这一对矛盾，就那一让他们“同心同向同力”。

因此，当下这种农村三级医疗卫生服务网络功能定位不调整，机制建立不起来，就无法实现真正意义上医共体。何况在县域内，县级综合医院、中医医院、妇幼保健院功能也不同，实力有差距，而且有时候差距还很大，怎么牵头组建医共体？患者又如何选择就诊？医保费用又怎么公平合理划分？几家医院牵头的医共体又怎么实现利益平衡？

二是县域内各级医疗机构的面临的现实困难和问题不同，必须智慧地去研究解决。当前，全国很多地方都一样，县级医疗机构是公益二类事业单位，人员工资和事业经费，国家财政大部分不负担，乡镇卫生院是公益一类事业单位，正式人员工资由财政保障，但经费不保障，村卫生室干的事的“基本医疗卫生技术服务”，但村医的身份是“农民”，实际上并不是国家干部，没有编制、养老、工资保障。在人员管理、薪酬待遇、单位发展等方面面临着纷繁复杂的不一样的困难和问题。因此，要实现真正意义的医共体恐怕太难。估计，当下在政府高压下的医共体难保不是“貌合神离”、捆绑夫妻？

三是按照县域医共体要建成服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体的设想，目前的安徽天长模式并不成熟，并不具备复制价值。中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文撰文提出，医改的关键在于公立医院改革。在构成医疗体制的医院、患者、医保三方中，医院占绝对支配地位，患者永远处于弱势，医保仅是第三支付方，其回旋余地仅能对自己的控费机制和付费机制进行“小打小闹”的调整，对矛盾主要方面的医院几乎是完全无能为力的。

他认为，由于“公立医院改革没有任何起色”，所以，包括安徽“天长模式”在内的任何模式，基本都没有普遍意义，没有可复制性，长期看甚至是不可持续的。

以笔者看，从目前情况看，所讲的“服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体”恐怕不是发自肺腑的声音。至少，目前的医共体模式在三个方面看不出能增添动力。

一是谁来“强基层”？基层不强，分级诊疗能实现吗？不久前，国家卫健委已经意识到：没有基层基本的医疗服务，老百姓就不会有好的获得感。因此，必须提高基层的基本医疗服务能力。而医共体模式并没有给强基层以动力。

二是费用可以节省，因为花自己的钱（实行医保基金按人头总额预算包干支付）办别人的事（给病人诊治疾病）钱倒是省下来了，但会不会出现医疗服务的“短斤少两”？会不会出现更多的安全隐患？

三是不同的县级医院牵头组建的医共体，会不会人为地限制病人的医疗服务？会不会侵犯患者的“自主择医权”，会不会因为谋求利益最大化进而侵犯患者的生命健康权？

信息来源：万英会