深圳药品反垄断案与美国GPO

日期：2017/4/12

钟洲

破除药价虚高是医药卫生领域改革的主要内容，近年来，各级有关部门积极探索出国家谈判、双信封、集团采购等药品价格改革方案。相比较而言，借鉴美国医疗GPO（Group Purchase Organization）的集团采购模式一直面临较多非议，其主要原因在于，集团采购的本质是通过集合下游订单的方式提高议价能力，这就使得集团采购很容易涉及横向协议、独家交易、限定交易等反垄断问题。4月7日，国家发改委公布的《深圳市卫计委承诺纠正公立医院药品集团采购改革试点中滥用行政权力排除限制竞争行为》即明确指出，深圳市卫计委在推行公立医院药品集团采购改革试点过程中存在违反《反垄断法》第八条“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力，排除、限制竞争”、第三十二条“行政机关不得滥用行政权力，限定或者变相限定单位或者个人经营、购买、使用其指定的经营者提供的商品”等规定的滥用行政权力行为。

值得注意的是，该案是执法机构首次对改革试点中涉及的行政垄断问题提出挑战。一个有趣的问题在于，作为改革的参考系，美国医疗GPO是如何解决、防范其潜在的反竞争争议？深圳医疗GPO与其美国参考系有何区别？在改革过程中，我们借鉴了什么，没有借鉴什么？在下文中，本文试图基于公开资料就美国医疗GPO与国内药品集团采购不同改革方案的基本情况作介绍与对比；就美国医疗GPO及执法机构如何应对医疗GPO潜在的反垄断问题作初步探讨。

一、美国医疗GPO的基本情况

在美国，GPO是一个采购中介商，代表会员医院与生产商、分销商及其他供应商进行谈判，利用组织内部会员的集体购买力，通过从供应商获得折扣的方式帮助各会员降低采购成本。美国医疗GPO的历史可追溯至20世纪初期，但直到20世纪70年代起，随着医疗费用的急剧上涨及保险偿付比例的下降， GPO才开始迅速发展。 笔者认为，美国医疗GPO有以下突出特点：

第一，美国医疗GPO一般采取会员制，医院可以自主加入一家或多家医疗GPO，可以通过GPO进行采购，也可以自行寻找供应商供货。 据美国卫生工业团购组织协会（Health Industry Group Purchasing Association)的一项统计，整体而言，当前超过96%的美国医院参与各类医疗GPO，72%的医院采购是通过GPO实现的。平均而言，医院使用的每个产品通过至少两个，一般四个医疗GPO来获得较低的采购价格。特别的，笔者并未查询到有医疗GPO对会员的药品配送进行限制，即便医疗GPO对会员构成类似限制，如果医院认为该限制不合理，它也可以放弃通过该渠道购买产品或服务，或转向其他医疗GPO。

第二，美国医疗GPO一般不直接购买产品，而仅根据其会员的采购需求，代表会员与供应商进行采购谈判。医疗GPO的主要收入来自于供应商支付的管理费，美国卫生福利署（ Department of Health and Human Services） 要求管理费必须在GPO与其成员医院之间达成一致并且完全公开透明。GPO与成员医院签订的协议必须声明这些费用将不能高于购买费用的3％，或者在签订合同前书面公开每家 GPO 要缴纳的具体费用或最高费用，同时每年要以书面形式公开他们向供应商所要的费用。除用于维持GPO的日常运营外，多余的管理费用常常分配给成员医院。1986 年修订的《美国社会安全法案》允许了这种特殊的“回扣”方式。据美国卫生工业团购组织协会估计，整体上美国医疗GPO大约为会员降低了10%-15%的采购成本。

第三，各级政府一般不会对 GPO的准入与覆盖对象进行限制。当前美国范围内共有 2000 多家医疗 GPO，覆盖医院使用的几乎所有产品，包括药品、医疗器械、手术耗材、办公用品、膳食等等。其中，有些医疗GPO覆盖各种类型的药品、服务，有些只采购特定产品，服务特定对象。需要指出的是，中介服务的规模特性使得美国医疗GPO行业集中度较高，根据美国卫生工业团购组织协会的数据，排名前7位的医疗GPO 占整个美国医疗GPO采购总额的85%，其中最大的 Novation 和 Premier 2 家所占份额甚至可以达到的总量的 60%，合计超过300亿美金。

二、我国药品集团采购的发展与特点

就我国而言，早期药品价格改革的“闵行模式”与“芜湖模式”是地方卫计委借鉴美国医疗GPO进行医改的雏形。“闵行模式”始于2005年，其特点是“一品一规一厂一配送”，一方面以行政手段整合辖区内公立医院采购需求，以单一货源与品规承诺换取企业让利，另一方面则通过单一的配送外包来补偿公立医院。“芜湖模式”始于2008年，其特点是芜湖将公立医药药品采购权统一至市医疗机构药品管理中心，由该中心统一负责公立医院药品的招标、采购、管理。近年来，一些企业亦尝试探索针对国内医院的GPO平台，但在公立医院销售占药品零售总额80%～90%，且公立医院药品采购必须经过省级招标平台，不允许进行二次议价的现实情况下，这些平台并未获得较好的发展。

沪深两个改革先锋城市在2015-2016年药品采购试点引入集团采购模式真正引发社会对医疗GPO的关注。就上海而言，在《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》中，上海市发改委明确指出在实施2014年“带量采购”试点工作的基础上，“借鉴国外药品集团采购组织（GPO）通行做法，选择部分医保目录范围内未实施集中招标的品种和自费药品，推进药品集团采购模式和医药分开改革...2015年，在华山医院北院、瑞金医院北院、仁济医院南院、市六医院东院4家郊区新院探索GPO，后续将可能在条件成熟的区县进一步开展试点。”在实践中，上海医疗GPO通过医改办指导的上海医健卫生事务服务中心这一第三方非盈利组织实现，现已完成了首批抗微生物药品的集团采购。这一在现有省级药品招标体系外从小范围试点规避了二次议价等敏感问题，但也因为评审不透明、要求在执行GPO工作同时推行两票制等问题招受限制竞争的争议。

相比较而言，深圳医疗GPO的改革方案被认为更为激进。2016年5月，深圳市发布《深圳市公立医院药品供应保障制度改革实施方案(征求意见稿)》,指出发展坚持政府引导、市场主导的药品集中采购模式，目标为公立医院药品供应综合成本降低30%以上,药占比降到25%以内的硬性指标。7月，深圳市卫计委印发公立医院药品集团采购目录的编制、规范集团采购组织的遴选以及规范集团采购行为作出具体规定的两法一规，并于8月遴选深圳海王集团下属子公司“全药网”为其医疗GPO。 从实践来看，相比美国医疗GPO，深圳医疗GPO有以下特点：

一是从发改委的简报来看，深圳市卫计委限定深圳市所有公立医院只能通过全药网药业，不能选择其他具备条件的集团采购组织，也不能在省级药品集中采购平台上自行采购。变相限定药品生产企业只能通过全药网药业向深圳市公立医院销售目录内药品，不能通过省级药品集中采购平台销售。限定药品配送企业由全药网药业指定。而这些行为是较为明确地违反第三十二条“行政机关不得滥用行政权力，限定或者变相限定单位或者个人经营、购买、使用其指定的经营者提供的商品”的。

二是且医疗GPO是具备GSP证书与药品互联网供应平台的药品经营企业直接参与药品采购，且医疗GPO的主要股东是药品生产企业，而不是仅仅作为一个第三方的中介机构。事实上，这也是深圳医疗GPO在医药领域面临较多争议的主要原因。

三是在医疗GPO遴选中要求明确的控费目标，在《深圳市公立医院药品集团采购组织遴选公告》中，深圳市卫计委明确要求医疗GPO承诺药品总费用比2015年下降30%以上。抛开药品采购是否属于政府采购，是否可以采用遴选方式的争议，一个值得探讨的问题是，仅就这种附带改革承诺的限制竞争行为能否为反垄断法豁免？私以为答案是否定的，单纯的价格下降并不意外着最终消费者因此受益，这种并未经过市场竞争检验的价格下降很可能伴随着产量下降、质量降低、研发费用减少等问题,而最终可能影响到患者的利益。限于篇幅与个人能力，笔者无意对该问题作深入探讨，谨希望借美国GPO对相关问题的探讨作抛砖引玉。 

三、美国GPO与反垄断

如前文所述，医疗GPO的本质是通过集合下游订单的方式提高议价能力，这就使得它很容易涉及横向协议、独家交易、限定交易等反垄断问题。但另一方面，医疗GPO又可以降低药品价格，并可能使得消费者收益，那么，如何进行相应的权衡？

执法机构对医疗GPO的意见主要体现在DOJ 和 FTC联合发布的《医疗保健领域反垄断执法声明》，在该声明中，执法机构认为医疗GPO潜在的问题在于：1）医疗GPO占据了产品或服务的较大份额销售，使得医疗GPO可以在采购中有效地运用其市场力量，2）具有竞争关系的经营者通过医疗GPO实现的采购量占其各自总采购量的较大份额，并可通过医疗GPO实现价格固定或其他限制竞争的行为。但执法机构亦提出与采购份额相关的两类安全港，其一是如果医疗GPO采购某一产品或服务不超过相关市场的35%，那么一般可认为医疗GPO没有能力迫使相应产品或服务的价格低于竞争性价格水平。其二是如何通过医疗 GPO 采购的金额低于医疗机构所有采购总额的20%，那么一般可认为医疗GPO不会产生价格固定或独家交易等排他行为。在此之外，执法机构亦提出与费用相关的反垄断安全港。从反垄断案件来看，根据美国政府问责局（Government Accountability Office）的一份报告，2004－2012年，FTC没有针对医疗GPO的案件，而DOJ仅有一起挤压短期护工价格的医疗GPO的案件。

在医疗GPO的具体的采购产品中，为了获得更好的交易条件，有些医疗GPO只选择一家（一般为最低价中标企业）企业为所有会员医院提供药品，有些医疗GPO协议为承诺协议，类似我国的带量采购，采购价格与采购数量挂钩，有些医疗GPO协议为捆绑销售协议，即通过接受多个药品捆绑以获得捆绑折扣，还有些医疗GPO协议为长期合约协议，即医疗GPO和供应商订立长期供货（一般5年以上）合同。为了规避相应的反垄断风险，类似的附条件供货协议一般仅对医疗GPO构成限制，但不会对会员医院构成限制，会员医院依然可以选择不通过GPO采购而自行选择供应商。

四、后记

本文就国内药品集团采购改革的不同方案及其参考系－美国医疗GPO进行了简要介绍与对比。可以看到，当前我国各药品集团采购改革方案与其参考系事实上存在很大区别。 就当前我国以政府主导为主的药品集团采购遭受较多的争议，笔者认为可以在一定程度上借鉴美国医疗GPO的实践经验。当然，借鉴国外的成熟经验不代表应该全盘接受，这是30多年来改革的共识之一,而深圳药品集团采购案引出的一个深层次问题在于，在改革开放的早期阶段，追赶型经济的基本属性常常要求我们为了特定的改革目标放弃市场公平竞争， 而在改革进入深水区的当下，为了改革而放弃市场公平竞争是否依然合理？如何处理改革的边界，如何平衡公平竞争审查与改革的潜在冲突？这值得我们作进一步的研究。

信息来源：万英会