福建大幅下调三类药品支付价 1723品规遭医保拒付！

日期：2017/3/11

今天凌晨，福建省连夜公布了联合限价阳光采购目录(第一批)及医保最高销售限价和医保支付结算价，共涉及16445个产品品规。

作为国家力推的医改样板省，福建此次以医保支付为基础的药品采购也备受医药圈关注。健识君第一时间对福建医保支付标准进行了梳理和总结。

按福建采购中心办公室消息，药品医保最高销售限价是按照药品“四通用”原则，根据挂网企业最终报价，综合考虑相关价格信息(如最低采购价、口岸价、出厂协议价等)确定的医保定点医疗机构最高销售限价。最高销售限价不指向任何具体企业、具体产品。

药品医保支付结算价是综合药品属性(治疗、辅助、营养)、药品价格、基金承受能力等因素核定纳入医保支付范围的药品费用结算标准，但是具体计算公式并未公布。健识君将过万品规的结算价除以医保最高销售限价之后，发现：

1、过期原研药医保支付标准如何定?

在仿制药一致性评价未完成的情况，过期原研药的医保支付标准怎么定?经统计发现，大多为国内仿同通用名下处于竞争性分组国内仿制药最高报价的150%。相比较以前过期原研药和国内仿制药的医保支付价格动辄数倍甚至数十倍的价格差距，50%的报销差距，将对过期原研药销售产生较大影响。而从多家原研药的医保支付结算价来看，国内同通用名生产厂家数越多，过期原研医保支付结算价下降幅度越大。

福建省规定，药品医保支付结算价由医保基金和参保个人按报销比例分担；(药品实际零售价)高于医保最高销售限价部分由医疗机构承担，高于医保支付结算价、低于医保最高销售限价之间的差额由患者个人承担。

这种情况下，医院一般不会选择高于医保最高销售价出售药品，所以患者面临两种选择：高比例自费选择过期原研药或者高比例报销选择国内仿制药。从这点来看，福建的医保结算价可说相当有技巧，既保证了医保资金的支出又给了患者品种的选择权。

2、中药注射剂和营养用药，医保结算价全面下调。

中药注射剂中很多被定为辅助用药的，这部分品种在遭遇新版医保目录限制(限二级以上医院使用)之外，福建在医保支付结算价上再砍一刀。丹参、血栓通、血塞通等品种的医保结算价只有其医保最高销售价的50%，直接腰斩；而香丹注射液、注射用丹参(冻干)的医保结算价居然为零，相当于不报销。香丹还是医保甲类品种，进了医保目录但却不能报销，厂家怕是要吐血一升了!营养类产品同样也被限制使用，医保结算价和最高限价之间的例在30%~70%之间。

健识君认为，过期原研药的医保结算价格大概为国内仿同通用名下处于竞争性分组国内仿制药最高报价的150%。其推导方式如下：

以阿德福韦酯片为例，葛兰素史克(天津)有限公司医保最高销售限价197.2698元，医保支付结算价49.3584元，医保支付价折合为10mg 3.5256元/片。这正好是竞争性目录产品中对应的同通用名品种的医保支付结算价最高报价(10mg 2.3504元/片)的150%。

奥美拉唑肠溶片国内厂家20mg统一医保最高销售限价和医保支付结算价为0.4348元/片，瑞典阿斯利康AstraZeneca AB(阿斯利康制药分装)同品种14片的医保最高销售限价145.86元，医保支付结算价9.1308元，医保支付价折合为20mg0.6522元/片，刚好又是竞争性目录对应的同通用名品种的最高报价(0.4348元/片)的150%。

注射用艾司奥美拉唑钠40mg，国内厂家有两个厂家生产仿制药，其医保最高销售限价和医保支付结算价都是68.87元/支，阿斯利康制药有限公司则为101.14元/支。医保结算价上，原研药是仿制药的147%。

综上所述，若非竞争性目录产品对应竞争性目录有同通用名品种，医保支付价将为竞争性目录对应同通用名品种最高报价的150%。

从价格来讲，同样以阿德福韦酯片为例，北京双鹭药业股份有限公司的20片/盒的医保最高销售限价93元，医保支付结算价70.512元；10片/盒的医保最高销售限价和医保支付结算价都是14.98元，较20片的价格低57.5%。虽然价格差异巨大，但无论是10片还是20片，北京双鹭本次公布的医保支付价都较2016年福建省医保药品支付标准目录(第一批)10片的低，2016年医保支付价折合为4.294元/片。葛兰素史克(天津)有限公司的医保支付价更是从207.65元/瓶/14片，降到了49.3584元/瓶/14片，下降幅度高达76%。

对于没有仿制药的品种来说，健识君尚未找到医保支付结算的规律。

例如，艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg*7片/盒，阿斯利康制药有限公司独家挂网，医保最高销售限价65.03元，医保支付结算价45.521元，医保结算的比例(医保最高销售价除以医保支付结算价)为70%。治疗慢性髓细胞白血病的达沙替尼和伊马替尼都有90%~100%的医保结算的比例。然而治疗非小细胞肺癌的埃克替尼和吉非替尼的医保结算比例只有50%。

按照福建医保报销规定，结算比例不同，意味着患者自费承担的比例不同，到底什么是差异决定因素?这要等待福建的官方解释了。

福建本次挂网目录除了增加国家医保新增目录产品之外，还根据国家医保目录对医保产品的使用限制作了调整。

以中药注射剂为例，本次挂网的产品已经全部和国家医保的限制对应起来，而且医保结算比例为0%或50%两个档次。丹参注射液、生脉注射液和香丹注射液都是2017年版医保目录的甲类产品，丹参注射液、生脉注射液的报销比例为50%，香丹注射液却没得报销。

附：福建挂网目录限制中药注射剂范围及支付比例

（数据来源：识敏信息）

营养类产品同样也被限制使用，医保结算比例在30%~70%之间。

附：福建挂网目录限制营养类产品范围及支付比例

（数据来源：识敏信息）

从上面的分析可以看出，通过医保支付结算价福建已经在有意识对一些品种，如过期原研药、中药注射剂、营养用药等品种进行限制。当然，也有医保最高限价和医保支付结算价相同的品种，恭喜这些品种，在医保结算上免挨了一刀。

根据医保结算支付价和医保最高限价的比例，健识君将过万品种进行了具体分析，其中，48.9%目录号对应的产品医保结算比例为100%，公布的品规79%都是100%比例医保结算，有1723个品规，其结算比例为0%。

除了100%和0%的结算比例，结算比例主要集中在60%~80%区间，其次是40%~60%结算比例。

福建本次联合限价阳光采购以各种出错而闻名，健识君发现目录号为X0195的盐酸吡格列酮片医保最高销售限价是0.6939，医保支付结算价为26.8元。完全不符合医保支付结算价不高于医保最高销售限价的惯例。

由于药品采购价与销售价之间的差额，归医疗机构，鼓励医疗机构和药企谈判降低药价，未来进一步被降价也在所难免。

附：支付比例对应目录号数和品规数

信息来源：识敏信息