上海医院药品零加成对上海公立医院的影响（各大医院当家人、专家的观点都在这里了！）

日期：2017/2/12

药品零加成对上海公立医院的影响 —— 再轮医院补偿改革的方向与策略

引子：
2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确指出：试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式，降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。

2016年5月，上海市人民政府印发《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案及实施意见（2016-2020年）》，明确指出：采取综合措施，破除以药养医机制。

聚焦医药分开改革，上海采取了稳妥推进的办法，拟通过三轮改革，逐步降低直至全面取消药品加成，同步调整部分医疗服务价格，破除以药养医，理顺公立医院的补偿机制。
2015年12月，药品加成从原15%下降到10%，调整了护理、清创换药、康复类共42项医疗服务价格；2016年2月，调整了诊疗费、床位费等48项医疗服务价格； 9月，药品加成再降5%；10月调整了手术、诊疗类572项医疗服务价格。

2016年12月24日，央视新闻频道播出了题为《高回扣下的高药价》的记者调查，曝光了上海、长沙两地医务人员收受药商代表回扣的情况，激发了公众关于央视选点背后潜在原因的讨论。

2017年1月20日，新当选的上海市市长应勇召开记者招待会，当被提问本市医药分开改革时，应市长斩钉截铁地说：全市公立医院将全部取消药品加成。

回顾过去的一年，随着医药分开改革政策的逐步推进，上海公立医院的经济运行情况如何，当局的公立医院掌门人有哪些困惑、作哪些应对，旁观的上海医药卫生领域专家有哪些研判、支哪些妙招——

为了回答这些问题，复旦大学医院管理研究所以“药品零加成对上海公立医院的影响 —— 再论医院补偿改革的方向与策略”这一热点问题展开了一场沙龙讨论。

时间：2017年1月22日
地点：上海市同仁医院
与会人员：本市各大医院的当家人，上海市区两级卫生行政部门的掌舵者，高校和医院管理研究机构的智囊团等40余人

1 主旨演讲

从“回扣门”事件引入话题
药商回扣是行业的潜规则吗？话不能这么说。此次事件中，医务人员被围猎是肯定的，医生是受害者，公立医院亦是受害者。
问题的提出
医药分开等于药品零加成吗？
对服务提供方的补偿究竟应当如何？
问题的解析
公立医院补偿机制的沿革与公立医院的收支结构（药品费用所占份额）；
筹资、支付制度的缺陷是造成公立医院公益性淡化的根本原因，公立医院和医务人员都是制度性缺陷的受害者；
上海新一轮改革中，医药分开改革的制度设计和推进步骤；
上海4家郊区新建三级医院三年试运行显示：价格调整对药品零加成的补偿率约为51.6%；
国内同行的做法：北京、浙江与三明；
国际同行的做法：医药分业。
结论：
政府面临的考验：推进公立医院改革，应该先转变机制，还是先增加投入；
公立医院面临的考验：如何维持收支平衡——政策变化、价格和支付方式滞后、医务人员获得感必须得到体现；
公立医院的可行策略：推进结构调整，提升核心竞争力；
总结：取消药品加成，对公立医院而言，是机遇，也是挑战。

做账的依据：
有关政策文件要求概述；
降低药品加成、控制卫生材料加成、调整医疗服务项目价格的有关改革举措的具体内容；
医院的历史沿革和人财物具体情况；

算账的结果：
降低药品加成后减少的收入多、调整收费价格后补回的收入少；
收费价格调整清单看似吸引，但于二级医院而言并不实惠，政策对三级医院更为有利；

算账的结论：
应对：最后的5%即将被取消，医院惟有积极顺应政策变化，谋求自身发展机遇：既做规模、也做结构、再强管理；
困惑：医院承载了大量社会矛盾，无法将低含金量的病人拒之门外，如何选择最好、最公益的发展路径。

苦从何来：
传染性疾病的威胁和服务需求巨大；
公卫中心面临的人才困境及其原因；
患者的特殊性、诊疗的巨大风险和高额成本；
传染病患者的诊疗费用沿用普通诊疗的收费标准。

如何苦中求生：
夯实人才队伍，根据诊疗需求强化专科诊疗能力；
精简人员，科主任参与病房值班，不增加行政人员。

面临雪上加霜：
医院提供的诊疗服务以药物治疗为主，对药品加成的减少非常敏感；
据估算，全面取消药品加成后，医院的补偿率仅为三分之一左右；

期盼苦尽甘来：
鉴于医院诊疗对象的特殊性，对就诊疗风险和诊疗成本予以合理补偿；
尽早建立特种兵队伍。

2 交流讨论

2.1关于取消药品加成政策的必要性
从卫生经济学角度，药品加成是引发大处方、过度用药、药品和医药费用上涨的核心驱动力。取消药品加成，是破除以药养医，转变扭曲的补偿机制的重要改革举措。尽管面临很多困难，取消药品加成仍然势在必行。

鉴于药事管理和医院药学部门的成本仍然存在，在公立医院实施药品零差率并不完全科学。
药品加成取消并不必然带来药品使用减少、费用降低的结果。因为取消药品加成，仅能起到遏制医生大处方冲动的作用，不会改变医生的诊疗和用药习惯。

2.2取消药品加成和医生收取药品回扣的关系
取消药品加成是旨在转变扭曲的公立医院补偿机制的一项改革举措；医生收取药品回扣现象的存在则有很多原因，其中可能包含由于补偿机制扭曲，导致的医务人员劳务价值未被完全体现、收入水平低下的因素。两者虽都与扭曲的补偿机制有关，但其本身并没有确切的、必然的联系。

2.3关于本市现行取消药品加成与调整部分医疗服务项目收费政策的实施对医院的影响
现行政策的实施，引发了政府与公立医院（院长）间的新一轮博弈。
博弈之一：加大投入与转变机制
政府：
推动公立医院转变运行机制，去掉医院不合理的收入；政府投入投在合适的地方、投到合适的比例。
公立医院：
在保障现有人员经费、且实现其持续合理增长的基础上，转变医院运行机制。预期结果：
“上有政策、下有对策”，形成增加投入与转变机制之间的拉锯战。公立医院通过自身的服务提供，以及各类财政支撑，账面基本做平，甚至呈现一定幅度的亏损，但人员经费仍然能够得到基本的保证。

博弈之二：补什么、补多少
政府：
只有明晰各类服务项目的成本是多少、缺口有多大，才能视情况（承受力等）积极予以补偿。
公立医院：
大型公立医院科室和项目成本核算难度大。诸如学科发展、内涵提升等的成本无法精确测算。
预期结果：
政府给多少钱，医院办多少事。

博弈之三：一降一升调结构
政府：
推行精细化的医疗服务项目价格调整举措，用以补偿公立医院取消药品加成的影响，其指挥棒效应体现在引导公立医院调整结构，即在各类体现医务人员劳务价值的医疗服务项目中，手术费的涨幅颇高，且向高难度手术（操作）倾斜。
公立医院：
大力发展外科和内科技术操作，走“外科微创化、内科医技化、医技诊断化”的道路，以获得更多的服务补偿；
更亲睐含金量高的患者，比如肺癌手术病人，而非肺结核的手术病人；更关注各学科的相关性边际效应，来实现高含金量学科更好更快的发展；
各类公立医院对政策的“获得感”不同，部分专科医院由于病种结构问题而无法获得足额的补偿，二级医院因职能定位的差异，其补偿率也不如三级医院。
预期结果：
长此以往，以药物治疗为主的部分内科学科和病种将面临持续萎缩的威胁；以这些学科和病种见长的公立医院也面临经济运行考验；医院对患者的逆向选择更有公益性淡化之嫌疑。

建议：
“腾笼换鸟”，换比不换强，改革机遇千载难逢，要好好把握；
当前的价格调整政策因过于精致而影响了其普惠程度；
价格调整要充分考虑各级各类公立医院的实际情况；
物价部门将逐步淡出，取而代之的是医保部门与公立医院协商确定购买服务的价格，支付制度的改革是未来改革的方向；
人员经费是公立医院院长算账的关键，也是公立医院期待不断突破的指标。

2.4 期待公立医院和院长的智慧
相信院长的智慧能够平衡好政策导向和医院发展，既讲政治、听指挥，又会算账、懂管理。
期待前述的政策博弈中，公立医院不要以虚增服务和收费、开具不合理检查、过度诊疗等方法来应对，不要牺牲老百姓的利益，不要忘却公益的初心。

3 总结发言
高解春 复旦大学医院管理研究所 所长

很欣慰，大家已就取消药品加成的必要性达成了共识，并将讨论的重点聚焦在取消药品加成后该如何补偿的问题上。

药品加成与药商回扣的逻辑关系
这个逻辑关系实际上并不存在。只是由于虚高药价中有医生回扣的水份，以及央视曝光医疗机构所在城市的政策实施情况激发了类似的质疑。
全球都有医药代表，为什么只有中国的医生敢拿药品回扣？关键在于人员准入和行业规制。

药品零加成下的医院运行补偿策略
过去的十年间，药品利润占医院利润的构成比从三分之一左右，逐渐降低到12%左右；至完全取消药品加成后，药品利润为零，对医院经济运行的影响是显而易见的。
从医院运行补偿的角度，破除以药养医后，医院的运行补偿渠道由三条变成了两条，即政府财政拨款和提供医疗服务的收入，后者则可分为劳务收入和非劳务收入。
在政府投入没有明显增加的情况下，医药分开以后，通过调整医疗服务价格，以费养医成为必然。就调价政策本身，由粗放走向精细，再由精细走向宏观把握的道路值得肯定。不论是调整劳务类服务项目的价格，还是调整非劳务类收费的政策，都可能引发医院为争取更多补偿而过度医疗。

公立医院的合理补偿——人员经费和医保政策是关键
取消药品加成，同步提高部分医疗服务项目价格后，院长们纷纷表示收入减少、补偿不足、医院运行“捉襟见肘”、“亏了”。值得思考的是，原先的补偿是否合理？合理的补偿数额是多少？
目前，尽管药品加成收入减少，但大多数医院的人员经费增幅都高于工作量的增幅，在这样的局面下，智慧的院长即使“亏”了也并不在意。
公立医院趋利的动机在哪里？在人员经费。2012年，申康中心开始核定市级医院的工资总额及其增幅，由此，破除了市级医院的趋利动机：不论医院挣多少，医务人员收入的总盘子不容突破。如果全市公立医院都执行类似的政策，试问医务人员的诊疗行为会有什么样的改变？
在此基础上，各家医院再推进内部绩效考核和分配制度改革，拉开内部分配的差距，充分调动员工的积极性，用最少、最好的人来完成工作任务，把钱用好。
此外，截至目前，医保结余留用仍未实现。这也是影响公立医院补偿，乃至影响公立医院医务人员行为的重要因素。

总结
聚焦药品加成取消情况下，就公立医院的科学补偿问题，提三点意见。
一、相对公正、合理的价格设定是当前可行的举措，要特别关注分类补偿，向承担更多公共服务职能的医院倾斜。同时，期待医保总额预付结余留用政策及早落地。
二、盘子越大越有利于平衡。最简单的平衡是，核定各级各类医院的工资总额和合理增幅。相信上海公立医院院长的智慧。
三、请关注新近出台的有关公立医院院长职业化的政策，未来，这将是一个竞争的平台。

信息来源：上海医药商业行业协会