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一文读懂 | 四处开花的两票制 前世今生与未来

日期：2016/10/23

摘要
“两票制”是2016年搅动医药圈的热词之一，但从政策和落地速度可见，各省如何拿出一个可执行、能监管的方案，成为推行“两票制”的关键。
来源：健康界 作者：马晓蓓

继安徽省公布全面实施“两票制”之后，具有陕西特色的“两票制”也呱呱落地。自2017年1月1日起，陕西省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”，县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。

“两票制”无疑是2016年搅动医药圈的热词之一，自4月被写入国务院《2016医改重点工作安排》已经过去近半年。从国家层面到各省，仅限于医改、医药产业健康发展实施意见等宏观层面的文件精神，至今尚未出台真正的“两票制”细化实施文件。

但从政策密集发布和各省落地速度可见，这项剑指药品价格虚高、医药商业贿赂等问题的举措，各省市如何“因地制宜”拿出一个可执行、能监管的方案，成为推行“两票制”的关键。
前世：从搁浅到重生
“两票制”政策的出发点是优化药品购销秩序，压缩流通环节，实现“腾笼换鸟”。“两票”替代的是目前医药供应链中常见的7、8票，少开一次发票，就意味着少受一次“盘剥”，从流通领域改革要红利，支持医疗服务价格改革。

早在2006年，广东省最先提出医药改革“两票制”的理念，但在随后的10年间却多次遭遇搁浅。2007年，广东省推行统一网上限价竞价阳光采购，却因医药公司的联名反对而被迫停止。2008年出台的《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》，勉强将“两票制”以“原则”要求写进方案，但还是未能阻止2011年“两票制”操作方案的流产。

4月26日，国务院下发《2016医改重点工作安排》给“两票制”下了定义，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，并明确指出今年年内“两票制”在国家医改试点省份必须落地。
截止2016年5月，我国共有江苏、安徽、福建、青海、陕西、上海等11个综合医改试点省市，这也就意味着上述地方的“两票制”执行已渐行渐近。而不少非医改试点省份，也不折不扣地对“两票制”照单接收，比如广东、河北。那么，各省如何具体落实和拿捏？

今生：各地现多种“玩法” 特色大不同
已经在全省范围内实行“两票制”的福建省，通过行政手段将基药配送集中到10个配送商，而非基药归拢至11家配送商，完成“两票制+配送商”整合，改变了该省医药流通的市场生态。

而福建省医改明星城市——三明市主导成立了“三明联盟”（含三明市、宁波、珠海、乌海、玉溪和河北省唐山、邯郸、沧州、衡水、邢台、张家口6市28示范县，以及太原、鄂尔多斯），并于10月8日起实施第三次药品联合限价谈判采购，用洪荒之力推广“两票制”。

三明联盟明确规定实施“两票制”且要求票货同行，配送商需具备向联盟所有城市同价供货的能力。这意味着除三明以外的12市所有成员，在该市卫生主管部门出台“两票制”文件之前，就已经通过联盟推出了两票制的规定。

同样是10月出台相关文件的安徽和陕西省，“两票制”玩法不尽相同。首先，安徽“两票制”要早于陕西落地，将于2016年11月1日起在全省所有公立医院同时执行两票制。而陕西则“晚了”两个月，自2017年1月1日起在全省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”，在确保基层药品供应保障基础上，县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。

在灵活变通执行“两票制”方面，安徽和陕西又展现出相同的“默契”。例如，药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构，安徽允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。陕西明确将压缩配送企业数量，其中三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。


此外，对于两票制的落地，其他地区也传来不同的声音。例如，河北就明确表示，不执行“两票制”的药企，就逐出河北医药市场，而浙江更是传出将试点“一票制”的消息。
未来：扬汤止沸还是不断转变
“两票制”在医药圈内掀起狂风骤雨的同时，争议声不绝于耳。社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾撰文指出，“两票制”对于降低药价并无效果。由于“以药养医”的存在，只会使得加价环节上移，也就是说，药品出厂价大幅增加，制药企业将会选择底价高开或者佣金招商模式，从而预留出“以药养医”的费用。

而药企“高开”对策，在以严格执行“两票制”的三明市露头。据业内人士透露，“高开必然会增加生产企业的销售额和利润，在成本项不变的情况下增加企业的应税额。但福建省药品市场的规模毕竟仅占全国市场的3%，代理商可以通过提供交通费、会议费等五花八门的发票，供生产企业冲抵成本。”这样一来，生产企业既可以隐藏真实成本，还不会产生过票带来的风险，“两票制”恐最终可能扬汤止沸。

另一方面，国务院下发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，也即鼓励一票制。而在各地落实“两票制”过程中，亦频频传出试水“一票制”的声音。

5月4日，福建省公布《常用基础输液采购办法》的通知，规定常用基础输液实行省级限价挂网，片区集中确标，医疗机构直接采购。10月17日，浙江省公布《浙江省药品采购新平台推进工作方案》，将全省政府办各级各类公立医疗机构（含公立基层医疗卫生机构）全部纳入到新平台的实施范围。浙江省被称为信息流、商流、资金流“三流合一”的药械采购新平台，早在上线之初就有业内分析人士指出，其目的在于执行“一票制”。

多位业内人士表示，接下来药品流通渠道会表现出混合渠道的模式，“不同地区、不同业态、不同产品、不同规模，选择不同的药品配送模式，三票制、两票制、一票制都会在较长时期内存在。”


可以肯定的是，“两票制”全面推行之后“过票公司”必死，促使医药行业的集中度越来越高，更多的中小药企会面临倒闭或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前业内也有不同看法。而纵观各地关于“两票制”的通知精神，主要围绕两个动词表述落地实施——“推进”和“执行”，因此有业内人士分析，“两票制”的结局或将走向“推进”中“执行”，“执行”中“推进”的“软着陆”方式。

摘要
“两票制”是2016年搅动医药圈的热词之一，但从政策和落地速度可见，各省如何拿出一个可执行、能监管的方案，成为推行“两票制”的关键。
来源：健康界 作者：马晓蓓

继安徽省公布全面实施“两票制”之后，具有陕西特色的“两票制”也呱呱落地。自2017年1月1日起，陕西省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”，县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。

“两票制”无疑是2016年搅动医药圈的热词之一，自4月被写入国务院《2016医改重点工作安排》已经过去近半年。从国家层面到各省，仅限于医改、医药产业健康发展实施意见等宏观层面的文件精神，至今尚未出台真正的“两票制”细化实施文件。

但从政策密集发布和各省落地速度可见，这项剑指药品价格虚高、医药商业贿赂等问题的举措，各省市如何“因地制宜”拿出一个可执行、能监管的方案，成为推行“两票制”的关键。

前世：从搁浅到重生
“两票制”政策的出发点是优化药品购销秩序，压缩流通环节，实现“腾笼换鸟”。“两票”替代的是目前医药供应链中常见的7、8票，少开一次发票，就意味着少受一次“盘剥”，从流通领域改革要红利，支持医疗服务价格改革。

早在2006年，广东省最先提出医药改革“两票制”的理念，但在随后的10年间却多次遭遇搁浅。2007年，广东省推行统一网上限价竞价阳光采购，却因医药公司的联名反对而被迫停止。2008年出台的《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》，勉强将“两票制”以“原则”要求写进方案，但还是未能阻止2011年“两票制”操作方案的流产。

4月26日，国务院下发《2016医改重点工作安排》给“两票制”下了定义，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，并明确指出今年年内“两票制”在国家医改试点省份必须落地。

截止2016年5月，我国共有江苏、安徽、福建、青海、陕西、上海等11个综合医改试点省市，这也就意味着上述地方的“两票制”执行已渐行渐近。而不少非医改试点省份，也不折不扣地对“两票制”照单接收，比如广东、河北。那么，各省如何具体落实和拿捏？

今生：各地现多种“玩法” 特色大不同
已经在全省范围内实行“两票制”的福建省，通过行政手段将基药配送集中到10个配送商，而非基药归拢至11家配送商，完成“两票制+配送商”整合，改变了该省医药流通的市场生态。

而福建省医改明星城市——三明市主导成立了“三明联盟”（含三明市、宁波、珠海、乌海、玉溪和河北省唐山、邯郸、沧州、衡水、邢台、张家口6市28示范县，以及太原、鄂尔多斯），并于10月8日起实施第三次药品联合限价谈判采购，用洪荒之力推广“两票制”。

三明联盟明确规定实施“两票制”且要求票货同行，配送商需具备向联盟所有城市同价供货的能力。这意味着除三明以外的12市所有成员，在该市卫生主管部门出台“两票制”文件之前，就已经通过联盟推出了两票制的规定。

同样是10月出台相关文件的安徽和陕西省，“两票制”玩法不尽相同。首先，安徽“两票制”要早于陕西落地，将于2016年11月1日起在全省所有公立医院同时执行两票制。而陕西则“晚了”两个月，自2017年1月1日起在全省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”，在确保基层药品供应保障基础上，县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。

在灵活变通执行“两票制”方面，安徽和陕西又展现出相同的“默契”。例如，药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构，安徽允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。陕西明确将压缩配送企业数量，其中三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。


此外，对于两票制的落地，其他地区也传来不同的声音。例如，河北就明确表示，不执行“两票制”的药企，就逐出河北医药市场，而浙江更是传出将试点“一票制”的消息。

未来：扬汤止沸还是不断转变
“两票制”在医药圈内掀起狂风骤雨的同时，争议声不绝于耳。社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾撰文指出，“两票制”对于降低药价并无效果。由于“以药养医”的存在，只会使得加价环节上移，也就是说，药品出厂价大幅增加，制药企业将会选择底价高开或者佣金招商模式，从而预留出“以药养医”的费用。

而药企“高开”对策，在以严格执行“两票制”的三明市露头。据业内人士透露，“高开必然会增加生产企业的销售额和利润，在成本项不变的情况下增加企业的应税额。但福建省药品市场的规模毕竟仅占全国市场的3%，代理商可以通过提供交通费、会议费等五花八门的发票，供生产企业冲抵成本。”这样一来，生产企业既可以隐藏真实成本，还不会产生过票带来的风险，“两票制”恐最终可能扬汤止沸。

另一方面，国务院下发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，也即鼓励一票制。而在各地落实“两票制”过程中，亦频频传出试水“一票制”的声音。

5月4日，福建省公布《常用基础输液采购办法》的通知，规定常用基础输液实行省级限价挂网，片区集中确标，医疗机构直接采购。10月17日，浙江省公布《浙江省药品采购新平台推进工作方案》，将全省政府办各级各类公立医疗机构（含公立基层医疗卫生机构）全部纳入到新平台的实施范围。浙江省被称为信息流、商流、资金流“三流合一”的药械采购新平台，早在上线之初就有业内分析人士指出，其目的在于执行“一票制”。

多位业内人士表示，接下来药品流通渠道会表现出混合渠道的模式，“不同地区、不同业态、不同产品、不同规模，选择不同的药品配送模式，三票制、两票制、一票制都会在较长时期内存在。”


可以肯定的是，“两票制”全面推行之后“过票公司”必死，促使医药行业的集中度越来越高，更多的中小药企会面临倒闭或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前业内也有不同看法。而纵观各地关于“两票制”的通知精神，主要围绕两个动词表述落地实施——“推进”和“执行”，因此有业内人士分析，“两票制”的结局或将走向“推进”中“执行”，“执行”中“推进”的“软着陆”方式。

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