傅鸿鹏,国家卫生计生委卫生发展研究中心药政室

集中采购是提高资金使用效益，促进廉政建设的重要方法，也是市场机制下商贸领域的通行做法。基本药物集中采购是基本药物制度政策链条的重要环节，也是实现基本药物价格合理、供应有保障的具体措施。

集中采购面临的形势
1.前期基本药物集中采购成效和问题
基本药物制度建设启动以来，按照《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》的要求，全国各省顺利完成了基本药物集中采购工作，药品价格较大幅度下降，有效促进了基本药物制度落实。目前存在的问题主要为：独家品种价格仍然较高，部分低价、廉价药品出现供应问题，一些中标药品质量层次偏低等。医药企业质疑基本药物“唯低价是取”，患者抱怨药品品种不足，医生希望药品质量能够进一步提高。

为满足部分患者对高质量药品的需求，部分省市使用按质量对药品分层后招标的做法，但分层后不同层次药品差价较大，使得基本药物成为一个宽泛的概念，影响基本药物制度的完善。在政策执行层面，招采合一、带量采购、30天回款的要求尚处在推进之中，各地进展不一。一些地区单一货源承诺的做法反而促发了部分药品供应短缺问题。

新版基本药物目录出台后的新形势
2012版目录中基本药物扩充到520种，有较多专科用药和独家品种纳入目录，政府对二三级医院使用基本药物比例也提出了明确要求。采购工作既要保证基层与二三级医院基本药物使用的一致性，也需要做好基本药物与非基本药物集中采购工作的衔接。同时，《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发【2013】14号)提出了把2010版GMP作为基本药物采购的重要指标、优先采购仿制药的要求。

新一轮集中采购的目标和思路
1.基本目标
根据WHO等国际组织关于药品采购理论和前期基本药物采购供应情况，基本药物采购首先应确保质量前提下的尽可能的低价，文件中用“质量优先、价格合理”来表述这一目标。从基本药物供应实际来看，采购要确保最终药品供应有保障;从机构层面上来看，采购工作效率则是实现上述目标的大前提。

2.工作思路
一是优先做好高价高费用药品采购。
借用管理学中的80/20规则开展工作，选择用药量或用药金额排名在前20%~30%的化学名药品进行集中采购，更有利于提高采购工作效率，促进价格合理。尤其是各省前期均已经完成一轮基本药物采购工作，下一阶段集中精力针对高价格、高费用水平，以及独家品种等价格控制难度大的药品开展采购，已经具有基础。

二是坚持集中批量采购的基本原则。
集中采购基于规模效益、降低生产成本和促进竞争的方式降低价格。前期基本药物采购中，集中全省份额、单一货源承诺的做法导致企业不惜低于成本报价以换市场，表明集中采购降低价格的作用已经生效。药交所采取直接议价、减少交易环节的方式，通过降低交易成本实现降低价格的效果，两者应互相借鉴而非互相排斥。我国药品生产企业产品重复度高，需要尽快实现带量采购，调整集中采购规模，以平衡价格控制和企业生存的关系。分散采购不应提倡。

三是优先采购仿制药。
仿制药和专利药价格一般差距在5倍左右。国际药品采购工作中，有仿制药的原则不采购原研或专利药。考虑国内药品质量层次不一的问题，建议基本药物采购中，有国内同质量层次药品的，除非其价格降到同等水平，原则不再采购原研药。

四是提高质量门槛带量采购满足多样化需求。
按文件要求，单一货源承诺并非硬性规定，在带量采购的情况下，原则上可允许多家货源。如果把质量门槛提高到较高的水平，同时允许部分药品多家货源采购，那么一方面可以满足患者高质量和品牌药品需求，促进优质企业的发展，另一方面也可对供应短缺现象起到遏制作用。同时也可以摒弃质量分层的做法，回避引起的争议。

五是利用市场机制促使优质企业竞争控制价格。
WHO研究表明，药品企业达到5家及以上时，才能形成有效竞争，产生合理价格。为此，建议提高质量门槛后，一般情况下竞价企业数应达到至少5家。生产企业数量较少的品种可合并规格招标，合并规格不够的在临床允许的情况下合并剂型招标，用差比价原则进行价格比较。对于独家品种，应按适应症和功能，设立竞价组或参考价格，在此基础上议价谈判。

六是保障供应核心是过程监管和合同管理。
低于成本报价是违反《招标投标法》的行为。对违规者严惩才能起到警示效果，否则就会不断出现违规企业。短期内理想的市场环境难以建立的情况下，遴选部分备选供应商也是保障供应的有效手段。

2012版目录中的基本药物扩充到520种，采购工作既要保证基层与二三级医院基本药物使用的一致性，也需要做好基本药物与非基本药物集中采购工作的衔接。